予防接種の健康被害救済制度

予防接種を受けたことによる疾病について受けた医療費の自己負担分。

（注意）

• 健康保険などによる給付の額は除く。
• 保険適応外のものは対象外

予防接種を受けたことによる疾病について医療を受ける人

入院・通院に必要な諸経費として月単位で支給するもの。

同上

予防接種を受けたことにより、政令で定める程度の障がいの状態にある18歳未満の人を養育する人に対し、障がいの程度に応じて支給するもの。

予防接種を受けたことにより政令で定める程度の障がいの状態にある18歳未満の者を養育する人

予防接種を受けたことにより、政令で定める程度の障がいの状態にある18歳以上の人に対し、障がいの程度に応じて支給するもの。

予防接種を受けたことにより政令で定める程度の障がいの状態にある18歳以上の人

予防接種を受けたことにより、死亡した人の遺族に対して支給するもの。

死亡一時金の申請者および給付を受けることができる人の順位は、予防接種を受けたことにより死亡した人の配偶者（事実上婚姻関係と同様の事実にあった人を含む）、子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹の順。

ただし、配偶者以外の人については、死亡した人の死亡の当時、その人と生計を同じくしていた人に限る。

B類疾病の定期予防接種を受けたことにより死亡した人が生計維持者の場合に、その遺族に対して支給するもの（10年を限度）。

遺族年金の申請および給付を受けることができる人の順位は、予防接種を受けたことにより死亡した人の配偶者、子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹の順。

ただし、予防接種を受けたことにより死亡した人の死亡の当時、その人によって生計を維持していた人。

B類疾病の定期予防接種を受けたことにより死亡した人が生計維持者でない場合に、その遺族に対して支給するもの。

遺族年金の申請および給付を受けることができる人の順位は、予防接種を受けたことにより死亡した人の配偶者、子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹の順。

ただし、配偶者以外の人については、死亡した人の死亡の当時、その人と生計を同じくしていた人に限るに限る。

予防接種を受けたことにより、死亡した人の葬祭を行う人に対して支給するもの。

予防接種を受けたことにより死亡した者の葬祭を行う人

医療費・医療手当請求書

医療費は、保険適用の医療費から健康保険などの給付額を除いた自己負担分と食事療養費標準負担額が対象です。

また、特殊医療とは、免疫学的諸検査であって医療保険対象外の医療のことです。

保険適用外の差額ベッド代、受診証明書や診療録などの文書料、病衣やおむつ代などのアメニティ、水薬の容器代などは請求できません。

医療機関または薬局が作成した受診証明書

受診した医療機関や薬局に作成を依頼してください。

複数の医療機関や薬局を受診した場合に、すべての医療費を請求する際は、各医療機関や薬局の受診証明書が必要です。

• 同一日に複数の機関で医療を受けた場合は1日とします。
• 複数の機関で医療を受けた後、同日に入院した場合は、外来0日、入院1日とします。

領収書などの写し

予診票の写し

接種済証または母子健康手帳の写し

疾病の発病年月日とその症状を証する医師の作成した診療録の写し

受診した医療機関に請求してください。（治療内容、経過、検査結果、写真などを含みます）
複数の医療機関に受診した場合、基本的にすべての医療機関の診療録が必要です。

【新型コロナウイルス感染症の予防接種による健康被害の場合】

アナフィラキシーなどの即時型アレルギー（注）の場合、医師が記載した「様式6-1-1」をもって診療録の写しに代えることができます。

（注）即時型アレルギーとは、接種後4時間以内に発症し、接種日を含め7日以内に治癒・終診したものに限ります。また、症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含めません。

（障害児養育年金の場合）

障害児養育年金請求書

障害児養育年金を請求する場合に使用してください。

（障害年金の場合）

障害年金請求書

（注意）A類疾病とB類疾病で様式が異なります。

障害年金を請求する場合に、受けた予防接種の種類に合わせて該当する様式を使用してください。

診断書

（注意）A類疾病とB類疾病で様式が異なります。

受けた予防接種の種類に合わせて該当する様式を使用してください。 障害児養育年金の給付を受けている人が障害年金の申請を行う場合は、18歳の誕生日以降に作成された診断書が必要です。

予診票の写し

市が用意します。s市が用意します。

接種済証または母子健康手帳の写し

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障害児・者が政令に定める障がいの状態に該当するに至った年月日および予防接種を受けたことにより障がいの状態となったことを証する医師の作成した診療録の写し

受診した医療機関に請求してください。 （治療内容、経過、検査結果、写真などを含みます）

（障害児養育年金の場合）住民票の写し

障がい児の属する世帯全員の住民票の写し

（障害児養育年金の場合）戸籍謄本などの写し

戸籍の謄本または抄本、保険証などの障がい児を養育することを明らかにすることができる書類の写し

（A類疾病）死亡一時金請求書

A類疾病の定期接種や臨時接種によって健康被害が生じた場合はこちらの請求書を使用してください。

（B類疾病）遺族年金・遺族一時金請求書

B類疾病の定期接種によって健康被害が生じた場合はこちらの請求書を使用してください。

葬祭料請求書

（注意）A類疾病とB類疾病で様式が異なります。

受けた予防接種の種類に合わせて該当する様式を使用してください。

死亡診断書の写し、または、死体検案書などの写し

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死体火葬（埋葬）許可証などの写し

死体火葬（埋葬）許可証などの請求者が、死亡した人について葬祭を行う人であることを明らかにすることができる書類の写し

予診票の写し

市が用意します。

接種済証、または、母子健康手帳の写し

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疾病の発症年月日とその症状を証する医師の作成した診療録の写し

医療機関に請求してください。

ワクチンを受けたことにより、死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録の写し（治療内容、経過、検査結果、写真などを含みます。）

住民票の写し

請求者が配偶者以外の場合は、死亡した人の死亡の当時その人と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住民票などの写し

戸籍謄本などの写し

請求者と死亡した人との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本または抄本などの写し

その他

請求者が死亡した人と内縁関係にあった場合、その事実に関係する当事者双方の父母、その他尊属、媒酌人もしくは民生委員などの証明書または内縁関係にあったと認められる通信書その他の書面の写し