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南魚沼健康ポイント専用応募フォーム

南魚沼健康ポイントにご参加いただき、ありがとうございます。
LINE公式アカウントでポイントがたまった方は、お手元に応募コードをご準備のうえ、こちらからご応募ください。

必要項目を入力し、「確認画面へ」ボタンを押してください。
・応募コード1つにつき、1回のみ応募可能です。
・応募コードが誤っている場合、応募が無効となりますのでご注意ください。
・数字は半角でご入力ください。
・環境依存文字、特殊文字が含まれた回答は、正確に送信されない場合があります。ご注意ください。
・個人情報は、当事業に関すること以外に利用することはありません。

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カギかっこ内の応募コードを入力してください。
応募コードが誤っている場合、応募が無効となりますのでご注意ください。

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氏名を入力してください。
氏と名の間には全角スペースを入れてください。
(例)南魚 太郎

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カナ氏名を全角カタカナで入力してください。
氏と名の間には全角スペースを入れてください。
(例)ナンギョ タロウ

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生年月日を半角英数字で入力してください。
(例)1970年1月1日生まれの場合、「1970/01/01」

あなたの性別を教えてください。※必須入力

選択肢から選んでください。

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お住まいの郵便番号を半角英数字で入力してください。
(例)949-6696

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お住まいを入力してください。
「南魚沼市」は省略可能です。ハイフンは半角で入力してください。
(例)六日町180-1

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電話番号を半角英数字で入力してください。
(例)025-773-6811

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健康診断の受診日を半角英数字で入力してください。
(例)令和6年8月1日に受けた場合、「2024/08/01」

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希望する景品を選択してください。
希望以外の景品が当選する場合があります。

現在加入している健康保険を教えてください。※必須入力

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南魚沼健康ポイントに参加した理由を教えてください。※必須入力

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南魚沼健康ポイントに参加した理由をお答えください。

南魚沼健康ポイントに参加して、健康への意識は変化しましたか。※必須入力

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南魚沼健康ポイントに参加して、あなたの健康づくりの自主的な取り組みは変化しましたか。※必須入力

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健康づくりの取組を続ける意欲を教えてください。※必須入力

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あなたが主に運動している場所を教えてください。※必須入力

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主に運動している場所をお答えください。

ご意見をご自由にお書きください。