オミクロン株（XBB.1.5）ワクチン「ワクチン廃棄防止バンク」登録フォーム

南魚沼市ウェブサイト「オミクロン株(XBB.1.5)ワクチンの『ワクチン廃棄防止バンク』登録者を募集します」に記載されている「『ワクチン廃棄防止バンク』に登録できる人」の条件をご確認いただき、回答してください。

はい いいえ

姓と名の間には半角スペースを1つ入れてください。

（例）南魚 太郎

カタカナでご記入いただき、姓と名の間には半角スペースを1つ入れてください。

（例）ナンギョ タロウ

西暦でご記入ください。

連絡がとれる携帯電話番号などを記入してください。

もう一度、同じQ5:あなたの連絡先を教えてください。を入力してください。

【南魚沼市民の場合】

南魚沼市から接種券が印字された予診票を参照し記入してください。

 

【南魚沼市以外に住民票がある場合】

住民票のある自治体から送付された接種券または接種券が印字された予診票を参照し記入してください。

もう一度、同じQ6:あなたの接種券に記載されている「請求先（6桁）」を記入してください。を入力してください。

【南魚沼市民の場合】

南魚沼市から接種券が印字された予診票を参照し記入してください。

 

【南魚沼市以外に住民票がある場合】

住民票のある自治体から送付された接種券または接種券が印字された予診票を参照し記入してください。

もう一度、同じQ7:あなたの接種券に記載されている「券番号（10桁）」を記入してください。を入力してください。

予防接種済証や接種記録書を参照し、記入してください。

 

【南魚沼市民の場合】

可能な限り記入してください。

 

【南魚沼市以外に住民票がある場合】

必ず記入してください。

どちらかにチェックしてください。

接種当日の連絡でも対応可能 接種前日までの連絡のみ対応可能

接種協力の連絡後、すみやかに来場可能な地域を選択してください。

ご登録いただいた地域をもとに、急なキャンセルなどが生じた医療機関などをご案内します。

「対応可能な地域」に含まれる医療機関については、南魚沼市ウェブサイト「オミクロン株(XBB.1.5)ワクチンの『ワクチン廃棄防止バンク』登録者を募集します」ページを参照してください。

曜日などにより異なる場合は、「Q16:自由記載欄」に記入してください。

大和地域 六日町地域 塩沢地域 どこでも対応可能

接種協力の連絡後、すみやかに来場可能な曜日を選択してください。

日曜日 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 どの曜日でも対応可能

接種協力の連絡後、すみやかに来場可能な時間帯を選択してください。

曜日などにより異なる場合は、「Q15:自由記載欄」に記入してください。

 

午前（10時～13時ごろ） 午後（13時～16時ごろ） 夕方（16時～20時ごろ） どの時間帯でも対応可能

接種協力の依頼後にスムーズに接種を受けていただくことができるよう、事前に市内の医療機関（紹介先医療機関）に情報提供させていただきます。

同意する 同意しない

次に当てはまる場合は、新型コロナワクチンの接種を受けることができません。

必ず確認の上、登録をお願いします。

（接種の協力について連絡する際に確認します）

 

・新型コロナワクチンの前回接種から3か月以上経過していない。

・体温が37度5分以上あり、発熱している。

・かぜ症状があるなど、体調が悪い。

・新型コロナワクチンの接種を受ける前2週間以内に、その他の予防接種（インフルエンザワクチン以外）を受けた。

確認した

「対応可能な地域」や「対応可能な時間帯」が曜日などにより異なる場合は記入してください。

（例）

・土曜日（六日町地域/夕方）

・日曜日（大和地域/どの時間帯でも対応可能）