Author: 滝澤 尚豊

様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
（あて先）
　南魚沼市長

（申請者）住所
氏名
電話番号（　　　）　　　－　　　

南魚沼市結婚活動支援補助金交付申請書兼実績報告書

　南魚沼市結婚活動支援補助金の交付を受けたいので、南魚沼市結婚活動支援補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記
１　交付申請額 | 円
２　費用支払日 | 年　　　　月　　　　　日

３　同意・誓約
※チェックをしてください。

□　申請内容の審査に当たり、南魚沼市が私の住民登録及び市税
等の納付状況を調査することに同意します。
□　南魚沼市暴力団排除条例第２条の規定する暴力団若しくは暴
　力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。

４　振　込　先 | フリガナ |
| 口座名義 |
| 金融機関名 | 銀行・農協・労働金庫 　　　　　　　　　　　信用組合・信用金庫
| 支店・支所名 | 本店・支店・支所
| 口座種類 | 普通　　　　・　　　　当座
| 口座番号 | | | | | | |
添付書類
　１　身分証明書の写し
　２　婚活事業の利用に係る費用がわかるものの写し
　３　申請者名義の振込口座が分かる書類の写し
　４　その他市長が必要と認める書類