要介護認定関係申請書

掲載日:令和3年6月3日更新

申請書様式

当面の間、個人番号(マイナンバー)の記載がなくても申請を受け付けます。

介護保険要介護認定申請書

介護保険要介護認定申請書(PDF:151.3KB)

介護保険要介護認定申請書(WORD:31KB)

要介護認定、要支援認定、要介護更新認定、要支援更新認定を受ける際に、A4用紙に印刷して市役所窓口に提出してください。

介護保険要介護認定区分変更申請書

介護保険要介護認定区分変更申請書(PDF:140.9KB)

介護保険要介護認定区分変更申請書(WORD:25.6KB)

区分変更認定を受ける際に、A4用紙に印刷して市役所窓口に提出してください。

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申出書

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申出書(PDF:79KB)

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申出書(WORD:33KB)

申請の取り下げを申し出る場合に、A4用紙に印刷して市役所窓口へ提出してください。
問合せ
福祉保健部 介護保険課 介護保険係

〒949-6696 新潟県南魚沼市六日町180番地1
電話:025-773-6675
ファックス:025-773-6723

お問合せ

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。