障がい福祉関係申請書

掲載日:令和3年12月1日更新

障がい福祉関係申請書がダウンロードできます

身体障がい者手帳:申請書類

医師から書類を記入してもらう際には、総括表(診断書)と意見書を一緒に提出してください。(意見書は、障がいの部位・種類によって異なります。ご注意ください)

身体障がい者手帳申請書(PDF:134KB)

総括表(PDF:157.1KB)

視覚障がい用意見書(PDF:133.1KB)

聴覚・平衡・音声・言語またはそしゃくの機能障害用意見書(PDF:247.5KB)

肢体不自由用意見書(PDF:339.1KB)

脳原性運動機能障がい用意見書(PDF:209.1KB)

心臓機能障がい用(18歳未満)意見書(PDF:192.3KB)

心臓機能障がい用(18歳以上)(PDF:173.3KB)

じん臓機能障がい用意見書(PDF:202.7KB)

呼吸器機能障がい用意見書(PDF:138.6KB)

ぼうこう・直腸機能障がい用意見書(PDF:227.1KB)

小腸機能障がい用意見書(PDF:223.6KB)

肝臓機能障がい用意見書(PDF:145.7KB)

免疫機能障がい用(13歳未満)意見書(PDF:236.9KB)

免疫機能障がい用(13歳以上)意見書(PDF:234.6KB)

精神障がい者保健福祉手帳:申請書類

申請書(PDF:112.9KB)

記載事項変更届(PDF:93.1KB)

再交付申請書(PDF:79KB)

同意書(PDF:46.7KB)

診断書(PDF:202.9KB)

障がい児福祉手当:申請書類

認定請求書(PDF:83.2KB)

所得状況届(PDF:124.6KB)

振込口座申請書(PDF:79.2KB)

氏名・住所変更届(PDF:62KB)

資格喪失届(PDF:97.4KB)

死亡届(PDF:63.9KB)

未払い請求書(PDF:68.9KB)

寡婦(夫)控除みなし適用申請書(PDF:106.1KB)

診断書(視覚)(PDF:177.3KB)

診断書(聴覚)(PDF:181.3KB)

診断書(肢体不自由)(PDF:303KB)

診断書(心臓)(PDF:226.6KB)

診断書(結核および換気機能)(PDF:270.9KB)

診断書(じん臓)(PDF:197.4KB)

診断書(肝臓・血液・その他)(PDF:299KB)

診断書(精神)(PDF:276.5KB)

特別障がい者手当:申請書類

認定請求書(PDF:123.2KB)

所得状況届(PDF:167.1KB)

振込口座申請書(PDF:79.2KB)

氏名・住所変更届(PDF:62KB)

退院証明書(PDF:73.1KB)

資格喪失届(PDF:97.4KB)

死亡届(PDF:63.9KB)

未払い請求書(PDF:68.9KB)

寡婦(夫)控除みなし適用申請書(PDF:106.1KB)

診断書(視覚)(PDF:166.1KB)

診断書(聴覚・平衡機能・そしゃく・音声または言語機能)(PDF:208.4KB)

診断書(肢体不自由)(PDF:376.8KB)

診断書(心臓)(PDF:222.8KB)

診断書(結核・換気機能)(PDF:356.5KB)

診断書(じん臓)(PDF:212KB)

診断書(肝臓・血液・その他)(PDF:305KB)

診断書(精神)(PDF:280.3KB)

障がい福祉サービス:申請書類

申請書(新規・更新用)(PDF:162KB)

申請書(新規・更新用)【記入例】(PDF:190.2KB)

申請書(変更用)(PDF:162.9KB)

世帯状況・収入申告書(PDF:148.4KB)

世帯状況・収入申告書【記入例】(PDF:157.9KB)

共同住宅契約家賃額証明書(PDF:55.7KB)

児童通所給付費:申請書類

申請書(新規・更新用)(PDF:120.8KB)

申請書(新規・更新用)【記入例】(PDF:130.4KB)

申請書(変更用)(PDF:109.1KB)

世帯状況・収入申告書(PDF:148.4KB)

世帯状況・収入申告書【記入例】(PDF:157.9KB)

地域生活支援事業:申請書類

申請書(新規・更新・変更)(PDF:90KB)

申請書【記入例】(PDF:128.1KB)

世帯状況・収入申告書(PDF:145.3KB)

世帯状況・収入申告書【記入例】(PDF:157.9KB)

重度心身障がい者医療費助成【県障】:申請書類

認定申請書(PDF:185.9KB)

変更届(PDF:83.9KB)

再交付申請書(PDF:84.3KB)

資格喪失届(PDF:71KB)

助成申請書(償還払い)(PDF:214.6KB)

助成申請書(入院時生活療養費)(PDF:184.1KB)

寡婦(夫)控除みなし適用申請書(PDF:110.9KB)

精神障がい者医療費助成(入院医療費):申請書類

精神障がい者医療費助成認定(更新)申請書(PDF:131.4KB)

精神障がい者医療費助成申請書(PDF:92.9KB)

自立支援医療:申請書類

申請書(更生医療・育成医療)(PDF:116KB)

申請書(精神通院医療)(PDF:121.5KB)

同意書(更生医療・育成医療・精神通院医療)(PDF:68.8KB)

意見書(人工透析用)(PDF:149.3KB)

意見書(人工透析以外)(PDF:111.6KB)

意見書(育成医療)(PDF:81.5KB)

重度かつ継続に関する意見書(PDF:117.3KB)

診断書(精神通院医療)(PDF:161.9KB)

受給者証等記載事項変更届(更生医療・育成医療)(PDF:56.4KB)

支給認定申請内容変更届出書(精神通院医療)(PDF:80.5KB)

再交付(更生医療・育成医療)(PDF:85.1KB)

再交付(精神通院医療)(PDF:66.2KB)

補装具費支給:申請書類

補装具支給申請書(PDF:122.9KB)

支給意見書(PDF:409.2KB)

支給意見書(車いす・座位保持装置用)(PDF:575.9KB)

支給調査書(耳あな型補聴器用)(PDF:71.8KB)

申請用調査書(介護認定者用)(PDF:93KB)

申請用調査書(施設入所者用)(PDF:92KB)

日常生活用具給付:申請書類

申請書(PDF:149.8KB)

難病用診断書(PDF:153.4KB)

軽・中等度難聴児補聴器購入費助成:申請書類

軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金交付申請書(PDF:90.2KB)

軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成意見書(PDF:93.6KB)

マイナンバー委任状

委任状(PDF:166.5KB)

問合せ
福祉保健部 福祉課 障がい福祉係

〒949-6696 新潟県南魚沼市六日町180番地1
電話:025-773-6667
ファックス:025-773-6723

お問合せ

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