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救急隊配置区分
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出動区域
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南魚沼市消防署
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1 南魚沼市全域(平成16年11月1日に廃された大和町の区域を除く。)
2 関越自動車道上り線 六日町ICから湯沢ICまで
3 関越自動車道下り線 塩沢石打ICから大和PAまで
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南魚沼市湯沢消防署
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1 湯沢町全域
2 関越自動車道上り線 湯沢ICから群馬県谷川PAまで
3 関越自動車道下り線 土樽PAから塩沢石打ICまで
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南魚沼市消防署大和分署
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1 南魚沼市のうち平成16年11月1日に廃された大和町の全域
2 関越自動車道下り線 大和PAから小出ICまで
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救急活動報告書 第 号― |
消防長 |
署長 |
分署長(副署長) |
副分署長 |
小隊長 |
分隊長 |
検証担当 |
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事故発生年月日 |
年 月 日 |
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不搬送理由 |
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出動先又は接触場所 |
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覚知時刻 |
日 : |
覚知〜現場 |
時間 分 |
発生場所分類 |
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出動時刻 |
: |
現場まで(距離) |
km |
覚知別 |
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現場到着時刻 |
: |
覚知〜搬送先 |
時間 分 |
事故種別 |
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患者搬入時刻 |
: |
搬送先まで(距離) |
km |
出動車両 |
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現場発時刻 |
: |
覚知〜帰署 |
時間 分 |
高速道関連 |
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搬送先着時刻 |
: |
帰署まで(距離) |
km |
乗り入れIC |
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帰署時刻 |
: |
転院搬送依頼病院 |
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搬送人数 人 |
スキー事故場所 スキー事故用具 |
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傷病者名 |
氏名 性別 生年月日 年 月 日 歳 住所 電話番号 勤務先(職業) |
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事故概要 |
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携行機材 |
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現着時の状況 |
意識レベル 顔貌 呼吸 回/分 脈拍 回/分 瞳孔 体温 度 血圧 / SpO2 % |
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活動内容 |
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応急処置 |
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収容先医療機関名 診療科目 問合件数 件 受入不可 医療機関@ 理由@ 医療機関A 理由A 傷病名・部位 程度別 確定傷病名 疾病分類 |
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隊長 印 |
報告者 印 |
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機関員 |
医師要請の有無 |
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隊員1 |
医療機関者同乗の有無 |
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隊員2 |
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隊員3 |
指示要請 |
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隊員4 |
救急救命士 |
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備考 |
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傷病者連絡票(救急隊用) |
□南魚沼市消防署 □湯沢消防署 □大和分署
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出場日 |
年 月 日 |
救急隊長 |
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資格 |
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救命 |
U |
T |
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発生場所 |
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事故種別 |
□一般負傷 □交通 □急病 □火災 □労災 □その他 □転院搬送 □自然 □運動 □水難 □自損 □加害 |
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氏名 |
男・女 |
歳 |
M T S H |
年 月 日 生れ |
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住所 |
□南魚沼市 □湯沢町 |
電話 |
職業 |
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救急の概要 |
情報の出所 □本人 □家族 □同僚・友人 □警察官 □通行人 □第三者通報 □不明 □その他 |
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主訴 |
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現病・既往歴 |
現病名 |
既往歴 |
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初期観察( 時 分) |
顔貌: □正常 □異常( ) 意識: □清明 □T桁 □U桁 □V桁 呼吸: □正常 □早い □遅い □浅い □なし 循環: □正常 □早い □遅い □弱い □なし 初期調律: □洞調律 □VF □pulselessVT □PEA □心静止 嘔吐: □あり □なし 失禁: □あり □なし 出血: □あり □なし 変形: □あり □なし 痙攣: □あり □なし 麻痺: □あり □なし 瞳孔: 右 mm( ) 左 mm( ) □その他の異常( ) 熱傷: |
バイタルサイン |
時刻・JCS |
呼吸 |
脈 |
血圧 |
SPO2 |
体温 |
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: JCS |
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/ |
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: JCS |
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/ |
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|
: JCS |
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/ |
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メモ
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硬直: □あり □なし 変色: □あり □なし |
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実施処置 @ |
□異物除去 □吸引 □喉頭鏡使用 □気道確保( 用手・経口・経鼻 ) : □酸素投与 l 高濃度・中濃度・鼻 : □人工呼吸( BVM・デマンド・人工呼吸器 ) : □保温 □冷却 □止血 □固定(Cカラー・バックボード・スクープ・シーネ・全身ギブス) □被覆 |
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実施処置 A |
□除細動 (1相性・2相性) @ : A : B : □CPR : |
□気道確保( ) : □静脈路確保 : □アドレナリン : |
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医療機関名 |
□県立六日町病院 □齋藤記念病院 □市立ゆきぐに大和病院 □町立湯沢病院 □県立小出病院 □長岡赤十字病院 他施設: |
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出動 : |
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現場発 : |
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現場着 : km |
病院着@ : km |
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接触 : |
病院着A : km |
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搬入 : |
帰署 : km |
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傷病者連絡票(回収用) |
□南魚沼市消防署 □湯沢消防署 □大和分署
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出場日 |
年 月 日 |
救急隊長 |
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資格 |
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救命 |
U |
T |
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発生場所 |
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事故種別 |
□一般負傷 □交通 □急病 □火災 □労災 □その他 □転院搬送 □自然 □運動 □水難 □自損 □加害 |
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氏名 |
男・女 |
歳 |
M T S H |
年 月 日 生れ |
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住所 |
□南魚沼市 □湯沢町 |
電話 |
職業 |
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救急の概要 |
情報の出所 □本人 □家族 □同僚・友人 □警察官 □通行人 □第三者通報 □不明 □その他 |
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主訴 |
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現病・既往歴 |
現病名 |
既往歴 |
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初期観察( 時 分) |
顔貌: □正常 □異常( ) 意識: □清明 □T桁 □U桁 □V桁 呼吸: □正常 □早い □遅い □浅い □なし 循環: □正常 □早い □遅い □弱い □なし 初期調律: □洞調律 □VF □pulselessVT □PEA □心静止 嘔吐: □あり □なし 失禁: □あり □なし 出血: □あり □なし 変形: □あり □なし 痙攣: □あり □なし 麻痺: □あり □なし 瞳孔: 右 mm( ) 左 mm( ) □その他の異常( ) 熱傷: |
バイタルサイン |
時刻・JCS |
呼吸 |
脈 |
血圧 |
SPO2 |
体温 |
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: JCS |
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/ |
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: JCS |
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/ |
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|
: JCS |
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/ |
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メモ
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硬直: □あり □なし 変色: □あり □なし |
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実施処置 @ |
□異物除去 □吸引 □喉頭鏡使用 □気道確保( 用手・経口・経鼻 ) : □酸素投与 l 高濃度・中濃度・鼻 : □人工呼吸( BVM・デマンド・人工呼吸器 ) : □保温 □冷却 □止血 □固定(Cカラー・バックボード・スクープ・シーネ・全身ギブス) □被覆 |
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実施処置 A |
□除細動 (1相性・2相性) @ : A : B : □CPR : |
□気道確保( ) : □静脈路確保 : □アドレナリン : |
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医療機関名 |
□県立六日町病院 □齋藤記念病院 □市立ゆきぐに大和病院 □町立湯沢病院 □県立小出病院 □長岡赤十字病院 他施設: |
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出動 : |
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現場発 : |
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現場着 : km |
病院着@ : km |
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接触 : |
病院着A : km |
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搬入 : |
帰署 : km |
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初診医記入欄 |
初診時診断名 |
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傷病程度 |
□死亡: 月 日 時 分 □重症:3週間以上の入院加療を要するもの □中等症:重症又は軽症以外のもの □軽症:軽症で入院を要しないもの |
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医師名 |
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*救急隊の評価(指示事項ある場合は記入願います) □エクセレント・良好 □標準 □指示事項あり □要検証 |
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