○南魚沼市介護保険施設等監査実施要領
平成20年8月29日
訓令第16号
(目的)
第1条 この訓令は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、介護保険施設等(指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)、指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)、介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)、介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護医療院開設者等」という。)、平成18年旧介護保険法第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設(以下「指定介護療養型医療施設」という。)若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従事者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)、指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)及び指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。))に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(平21訓令29・令4訓令8・一部改正)
(監査方針)
第2条 監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容並びに介護報酬の請求について、新潟県知事及び市長が条例で定める介護保険施設等の事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき南魚沼市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、南魚沼市が、当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(令4訓令8・一部改正)
(監査対象となる介護保険施設等の選定基準)
第3条 監査は、次の各号に示す情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 南魚沼市が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会・指定権限を持つ南魚沼市以外の保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報
法第23条により指導を行った市長又は法第24条により指導を行った厚生労働大臣又は新潟県知事が、介護保険施設等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(平21訓令29・令4訓令8・一部改正)
(監査方法等)
第4条 監査の方法等は、次の各号のとおりとする。
(1) 指定の権限がある介護保険施設等に対する監査
ア 実施通知
市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条及び法第24条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
(ア) 監査の根拠規定
(イ) 監査の日時及び場所
(ウ) 監査担当者
(エ) 監査対象介護保険施設等の出席者(役職名等で可)
(オ) 必要な書類等
(カ) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
イ 情報提供等
市長は、監査の実施に当たっては、事前に、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
(2) 指定権限等が新潟県にある介護保険施設等に対する南魚沼市による監査
ア 実施通知
前号アに準ずる。
イ 情報提供等
市長は、指定又は許可の権限が新潟県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等について、監査を行う場合、新潟県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。
ウ 新潟県への通知
市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって新潟県知事に通知する。なお、新潟県と南魚沼市が同時に監査を行っている場合には、省略することができる。
(3) 行政上の措置
指定権限が南魚沼市にある介護保険施設等(以下「南魚沼市指定介護保険施設等」という。)について、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、市長は法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置をとるものとする。
ア 勧告
南魚沼市指定介護保険施設等に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。なお、勧告した場合は、当該介護保険施設等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
イ 命令
南魚沼市指定介護保険施設等が正当な理由がなくて、その勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。なお、命令した場合は、当該介護保険施設等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
ウ 指定の取消し等
市長は、南魚沼市指定介護保険施設等について、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)をすることができる。
エ その他
(4) 聴聞等
監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(5) 経済上の措置
ア 不正利得となる返還金の徴収の要請
市長が取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該介護保険施設等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払を受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得として徴収を行う。
イ 返還金の徴収方法
上記アの不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(6) 新潟県への届出等
ア 指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者等について指定の取消等を行った場合は、法第78条の11第4号及び第115条の20第3号の規定によりその旨を新潟県に届け出るとともに、これを公示しなければならない。また、指定権限がある南魚沼市以外の保険者に通知を行うものとする。
イ 指定居宅介護支援事業者等及び指定介護予防支援事業者等について指定の取消等を行った場合、法第85条第3号及び第115条の30第3号の規定によりその旨を公示しなければならない。
(平21訓令29・令4訓令8・一部改正)
(監査に当たっての留意事項)
第5条 監査に当たっての留意事項は、次の各号のとおりとする。
(1) 新潟県への情報提供
市長は、指定地域密着型サービス事業者等及び指定居宅介護支援事業者等に対し前条第3号に掲げる「行政上の措置」を行う場合には、事前に新潟県知事に情報提供を行うものとする。
(2) 厚生労働省への報告
市長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告する。
(令4訓令8・全改)
(その他)
第6条 この訓令に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定めるものとする。
附則
この訓令は、平成20年9月1日から施行する。
附則(平成21年5月1日訓令第29号)
この訓令は、公布の日から施行する。
附則(令和4年5月25日訓令第8号)
この訓令は、公布の日から施行する。