様式第8号(第22条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

還付資料受領書

　　　　　年　　月　　日貴消防本部へ提出した下記資料の還付を受け、受領しました。

記

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