様式第8号（第13条関係）
第　　　号
　年　月　日

（あて先）南魚沼市長

所在地　　　　　　　　　　　
北越急行株式会社　　　　　　
代表取締役社長　　　　㊞　

年度南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金概算払請求書

　　年　月　日付け　第　号で交付決定のあった標記補助金について、南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金交付要綱第13条第２項の規定により、下記のとおり概算払いを請求します。

記

１　概算払請求額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　請求額内訳
 交付決定額	　　　　　　　　　 円	
 概算払受領済額	　　　　　　　　　 円	
 今回請求額	　　　　　　　　　 円	
 残額	　　　　　　　　　 円	

３　対象期間　　　　　　　年　　月～　　　年　 月

４　口座振込先
金融機関名	預金種別	口座番号	口座名義人（カタカナ）	
銀行
信用金庫
信用組合
	本店
支店

	普通
貯蓄
当座
別段	

	

	

　（注）当該対象期間の実績等に基づき記載の上、積算根拠（契約書、領収書の写し等）を添付すること