様式第5号（第2条関係）
スケートパーク占用利用許可証兼減免決定通知書
下記のとおりスケートパーク施設の利用・減免を許可します。
利用代表者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定管理者　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
利用団体等	
団体名		
代表者氏名		
住所	〒　　　－　　　　	
電話番号		
担当者氏名		
電話番号		

利用内容	
利用目的		
利用日	年　月　日（　　時　　分）　～　　年　月　日（　　時　　分）	
減免申請	　　　　　　　　　　　有　　　・　　　無	
減免基準	施行規則第４条別表　(　　)該当　　・　　非該当	
利用料金	＠　　　　　　円　×　　　　　日＝　　　　　　　　円
＠　　　　　　円　×　　　　　日＝　　　　　　　　円
＠　　　　　　円　×　　　　　日＝　　　　　　　　円	
	（合計）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
上記金額を減免承認いたします。	

（備考欄）
	利用許可印