様式第1号(第21条関係)
救急活動報告書	

第　　　　　　　　号　　　　　出動車両：　　　　　　　　　　指令種別：
　隊長　　　　　　　　　　印　　　　　報告者　　　　　　　　　　印	搬送人員		
	傷病者番号		

覚知年月日	(　　　)	事故種別		出動区分		
覚知別		平休日別		搬送別		発生場所分類		
時系列	入電		現着要時間	出動場所		
	指令		分			
	出動			発生場所		詳細		
	現場到着		現場滞在時間					
	接触		分	不搬送理由		救急隊判断緊急度		
	車内収容			自損内訳		交通内訳		
	現場出発		覚知～病院収容要時間	Dr.カー／ヘリ要請		医師数	嘱託　　　その他	
	病院到着			連携活動		転院搬送元病院		
	傷病者収容		分	医師同乗		同乗者		
	帰署			搬送実施基準		問合せ件数		
走行距離	出場～現場	km	出場～搬送先	km	出場～帰署	km	
傷病者	住所		連絡先		
	フリガナ		生年月日		住居区分		
	氏名		年齢		性別		年齢区分		
活動内容等	事故概要		
	現場到着接触時状況		
	活動概要		
	その他・備考		
観察経過	観察時刻	意識	呼吸	脈拍	SpO2	酸素	血圧	体温	瞳孔(mm)	対光反射	心電図波形	処置判断	
		清明	JCS	(回)	(回)	(％)	(l)	高／低	(℃)	右	左	右	左			
			JCS														
			JCS														
			JCS														
応急処置等		救命処置等		
医療機関等	搬送先		診療科目		確定傷病名		
	疾病分類		傷病程度		傷病名				
	受入不可	受入不可病院数		医療機関	不可理由	転送病院	　転送病院数	　	医療機関	転送理由	
			1					1			
			2					2			
			3					3			
救急隊	出動署所	救命士搭乗数	隊長			隊員			
			機関員			隊員			
		　　名	その他隊員		
			道路情報		関越道地点	KP	新型ｲﾝﾌﾙ		周産期		
			スキー・事故種類		スキー場		熱中症		事後検証