様式第2号(その１)(第21条関係)
傷病者連絡票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（救急隊控え）
年　　　月　　　日	【搬送先】 □  魚沼基幹病院   □  南魚沼市民病院   □  齋藤記念病院　□  湯沢病院　 □  小出病院
□  十日町病院     □  松代病院　       □  津南病院      □	
傷病者	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名		性別	男・女	覚知	：	出動～現着

Km	
					出動	：		
	生年月日	 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	現場到着	：	出動～病着

Km	
	住所	□新潟県　　□（　　　　　 　）都道府県
（　　　　　　　）区市町村

（行政区：　　　　　　　　　　）	接触	：		
			車内収容	：	出動～現発

Km	
			現場出発	：		
	電話	　　　　（　　　）	職業		病院到着	：	病院引揚
　　　　　　　：	
同乗者	有　・　無　【関係】　　　　　【氏名】	病院収容
(ﾍﾘ収容)	：	帰署
　　　　　 　：	

事故種別	□急病　□交通　□一般　□転院　□火災　□自然  □水難　□労災  □運動　□加害　□自損　□その他（　　　　　　　）	
E【情報元】 □本人　□家族／親戚　□知人／友人／同僚　□医師／看護師　□警察官　□不明　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
発生時刻	□ 確定　□ 推定　　　　　　：　　　　頃
□ 不明	発生場所	□ 住宅　□ 道路　□ 公衆　□ 仕事場　□ その他（　　　　　　　　）
【詳細】	
発生状況
受傷機転		
		
S	A	M	
治療中の病気等　　　　　　　　　　　　　（かかりつけ）　　　　　　　　　　　　　　　既往歴
P	L	
初期観察等	時刻　　：		□ ＣＰＡ	バイタルサイン等	時刻	JCS・GCS	RR	PR・HR	SPO２	BP	BT	ECG	
	意識：ＪＣＳ　Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ　桁
気道：□ 正常　□ 異常
呼吸：□ 正常　□ 異常〔速・遅／深・浅〕
循環：□ 正常　□ 異常〔速・遅／強・弱／不整
　　　　　　　　　　　　冷・温／湿・乾〕
□ 活動性出血〔部位：　　　　　〕
顔貌：□ 正常　□ 異常〔蒼白・紅潮・黄疸・土気色〕
【初期波形：□ 3点誘導　□ ﾊﾟｯﾄﾞ □ 12誘導】
□ 洞調律　　□ VF　　　 □ PulselessVT
□ PEA　　　 □ 心静止   □
【CPSS】□ 顔面左右非対称　□ 上肢挙上異常
□ 構音障害あり　　□ 異常なし		：
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
			:
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
			:
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
		救急隊観察・処置等	□ 異物除去
　（吸引・喉頭鏡）　 〔良・可・否〕
□ 気道確保
　（用手・経鼻・経口）〔良・可・否〕
□ 聴診（心・呼吸・腸）〔□ 異常〕
□ 人工呼吸のみ（BVM・呼吸器）
□ 補助呼吸　□ 保温　□ 冷却
□ 被覆　　　□止血 〔良・可・否〕
□ 固定（NC・BB・ｽｸｰﾌﾟ・副子他）
□ 酸素吸入（高・中・鼻）	□ エピペン　　　：
□ 血糖測定　　　：　　　　　㎎/㎗	
				　：　　【　　　 病院　　　 　Dr.指示】

□ 気道確保　　　：
　挿管・LT・他（　　 　　）〔ｻｲｽﾞ〕
□ 静脈路確保（□ うちCPA前）　：
右・左（橈・尺・正・手・大・足）　Ｇ
穿刺　　回 維持・急速　輸液（  　mℓ/h）

□ ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ投与
①	　　：　　②　　：　　③　　：
□ ﾌﾞﾄﾞｳ糖投与　　：　　　　　 mℓ	
	□ 嘔吐　□ 痙攣　□ 麻痺　□ 吐血　□ 下血
□ 失禁（尿・便）　□ 喀血　□
□ 熱傷（　　　　　　　　　　　　　　　　　）				
□ロード＆ゴー〔初期評価・全身観察・状況評価〕
　　　：				
《実施基準（分類基準）》□ 非該当	□ 確保基準適用				
□ 重篤　□ 脳卒中疑（□ t-PA適 □ SAH）　 □ MI疑
□ 重中外傷疑　□ 重緊妊産婦　□ 重緊小児  □ 精神		□ CPR（□ うち自動）
□ 除細動
①　 ：　　②   ：　　③　 ：		

初診時

《　特記事項　（転院時処置・救急隊観察判断・ADL　等）　》	

	搬送
救急隊	□ 南魚沼市消防署　　　本署・湯沢署・大和分署	
			□ 魚沼市消防署　　　　本署・上条出張所	
			□ 十日町地域消防署　　本署・南分署・しぶみ分署・ＳＴ	
		隊長
□救命士		隊員
救命士	

		医療機関使用欄	

			
			
●南魚沼市消防本部・署　　〒949-6405　南魚沼市竹俣82番地2　　　 〈TEL〉025-782-9119〈FAX〉025-782-1989
●魚沼市消防本部・署　　　〒946-0007　魚沼市四日町450番地1　　　〈TEL〉025-793-0119〈FAX〉025-792-8411
●十日町地域消防本部・署　〒948-0007　十日町市四日町新田1041番地〈TEL〉025-757-0119〈FAX〉025-757-8499

様式第2号(その２)(第21条関係)
傷病者連絡票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医療機関控え）
年　　　月　　　日	【搬送先】 □  魚沼基幹病院   □  南魚沼市民病院   □  齋藤記念病院　□  湯沢病院　 □  小出病院
□  十日町病院     □  松代病院　       □  津南病院      □	
傷病者	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名		性別	男・女	覚知	：	出動～現着

Km	
					出動	：		
	生年月日	 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	現場到着	：	出動～病着

Km	
	住所	□新潟県　　□（　　　　　 　）都 道 府 県　　　　　
（　　　　　　　）区 市 町 村

（行政区：　　　　　　　　　　）	接触	：		
			車内収容	：	出動～現発

Km	
			現場出発	：		
	電話	　　　　（　　　）	職業		病院到着	：		
同乗者	有　・　無　【関係】　　　　　【氏名】	病院収容
(ﾍﾘ収容)	：		

事故種別	□急病　□交通　□一般　□転院　□火災　□自然  □水難　□労災  □運動　□加害　□自損　□その他（　　　　　　　）	
E【情報元】 □本人　□家族／親戚　□知人／友人／同僚　□医師／看護師　□警察官　□不明　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
発生時刻	□ 確定　□ 推定　　　　　　：　　　　頃
□ 不明	発生場所	□ 住宅　□ 道路　□ 公衆　□ 仕事場　□ その他（　　　　　　　　）
【詳細】	
発生状況
受傷機転		
		
S	A	M	
治療中の病気等　　　　　　　　　　　　　（かかりつけ）　　　　　　　　　　　　　　　既往歴
P	L	
初期観察等	時刻　　：		□ ＣＰＡ	バイタルサイン等	時刻	JCS・GCS	RR	PR・HR	SPO２	BP	BT	ECG	
	意識：ＪＣＳ　Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ　桁
気道：□ 正常　□ 異常
呼吸：□ 正常　□ 異常〔速・遅／深・浅〕
循環：□ 正常　□ 異常〔速・遅／強・弱／不整
　　　　　　　　　　　冷・温／湿・乾〕
□ 活動性出血〔部位：　　　　　〕
顔貌：□ 正常　□ 異常〔蒼白・紅潮・黄疸・土気色〕
【初期波形：□ 3点誘導　□ ﾊﾟｯﾄﾞ □ 12誘導】
□ 洞調律　　□ VF　　　 □ PulselessVT
□ PEA　　　 □ 心静止   □
【CPSS】□ 顔面左右非対称　□ 上肢挙上異常
□ 構音障害あり　　□ 異常なし		：
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
			:
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
			:
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
		救急隊観察・処置等	□ 異物除去
　（吸引・喉頭鏡）　 〔良・可・否〕
□ 気道確保
　（用手・経鼻・経口）〔良・可・否〕
□ 聴診（心・呼吸・腸）〔□ 異常〕
□ 人工呼吸のみ（BVM・呼吸器）
□ 補助呼吸　□ 保温　□ 冷却
□ 被覆　　　□止血 〔良・可・否〕
□ 固定（NC・BB・ｽｸｰﾌﾟ・副子他）
□ 酸素吸入（高・中・鼻）	□ エピペン　　　：
□ 血糖測定　　　：　　　　㎎/㎗	
				　：　　〔　　　 病院　　 　Dr.指示〕

□ 気道確保　　　：
　挿管・LT・他（　　 　　）〔ｻｲｽﾞ〕
□ 静脈路確保（□ うちCPA前）　：
右・左（橈・尺・正・手・大・足）　Ｇ
穿刺　　回 維持・急速　輸液（   mℓ/h）

□ ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ投与
②	　　：　　②　　：　　③　　：
□ ﾌﾞﾄﾞｳ糖投与　　　：　　　　　 mℓ	
	□ 嘔吐　□ 痙攣　□ 麻痺　□ 吐血　□ 下血
□ 失禁（尿・便）　□ 喀血　□
□ 熱傷（　　　　　　　　　　　　　　　　　）				
□ロード＆ゴー〔初期評価・全身観察・状況評価〕
　　　：				
《実施基準（分類基準）》□ 非該当	□ 確保基準適用				
□ 重篤　□ 脳卒中疑（□ t-PA適 □ SAH）　 □ MI疑
□ 重中外傷疑　□ 重緊妊産婦　□ 重緊小児  □ 精神		□ CPR（□ うち自動）
□ 除細動
①　 ：　　②   ：　　③　 ：		

初診時

《　特記事項　（転院時処置・救急隊観察判断・ADL　等）　》	

	搬送
救急隊	□ 南魚沼市消防署　　　本署・湯沢署・大和分署	
			□ 魚沼市消防署　　　　本署・上条出張所	
			□ 十日町地域消防署　　本署・南分署・しぶみ分署・ＳＴ	
		隊長
□救命士		隊員
救命士		
			
		◆初診医記入欄   【医師名】	
		初診時傷病名		傷病程度	□ 死亡　　月　日　　：
□ 重症（3週間以上の入院加療を要す）
□ 中等症（3週間未満の入院加療を要す）
□ 軽症（入院加療を要さない）	

		救急隊活動評価	□ 奨励　　　□ 人標準 　　□ 要検討　　《□ 検証対象》	
				
		コメント	
			
●南魚沼市消防本部・署　　〒949-6405　南魚沼市竹俣82番地2　　　 〈TEL〉025-782-9119〈FAX〉025-782-1989
●魚沼市消防本部・署　　　〒946-0007　魚沼市四日町450番地1　　　〈TEL〉025-793-0119〈FAX〉025-792-8411
●十日町地域消防本部・署　〒948-0007　十日町市四日町新田1041番地〈TEL〉025-757-0119〈FAX〉025-757-8499

様式第2号(その3)(第21条関係)
傷病者連絡票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医療機関　→　消防機関）
年　　　月　　　日	【搬送先】 □  魚沼基幹病院   □  南魚沼市民病院   □  齋藤記念病院　□  湯沢病院　 □  小出病院
□  十日町病院     □  松代病院　       □  津南病院      □	
傷病者	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名		性別	男・女	覚知	：	出動～現着

Km	
					出動	：		
	生年月日	 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	現場到着	：	出動～病着

Km	
	住所	□新潟県　　□（　　　　　 　）都 道 府 県　　　　　
（　　　　　　　）区 市 町 村

（行政区：　　　　　　　　　　）	接触	：		
			車内収容	：	出動～現発

Km	
			現場出発	：		
	電話	　　　　（　　　）	職業		病院到着	：		
同 乗 者	有　・　無　【関係】　　　　　【氏名】	病院収容
(ﾍﾘ収容)	：		

事故種別	□急病　□交通　□一般　□転院　□火災　□自然  □水難　□労災  □運動　□加害　□自損　□その他（　　　　　　　　　　　）	
E【情報元】 □本人　□家族／親戚　□知人／友人／同僚　□医師／看護師　□警察官　□不明　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
発生時刻	□ 確定　□ 推定　　　　　　：　　　　頃
□ 不明	発生場所	□ 住宅　□ 道路　□ 公衆　□ 仕事場　□ その他（　　　　　　　　）
【詳細】	
発生状況
受傷機転		
		
S	A	M	
治療中の病気等　　　　　　　　　　　　　（かかりつけ）　　　　　　　　　　　　　　　既往歴
P	L	
初期観察等	時刻　　：		□ ＣＰＡ	バイタルサイン等	時刻	JCS・GCS	RR	PR・HR	SPO２	BP	BT	ECG	
	意識：ＪＣＳ　Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ　桁
気道：□ 正常　□ 異常
呼吸：□ 正常　□ 異常〔速・遅／深・浅〕
循環：□ 正常　□ 異常〔速・遅／強・弱／不整
　　　　　　　　　　　冷・温／湿・乾〕
□ 活動性出血〔部位：　　　　　〕
顔貌：□ 正常　□ 異常〔蒼白・紅潮・黄疸・土気色〕
【初期波形：□ 3点誘導　□ ﾊﾟｯﾄﾞ □ 12誘導】
□ 洞調律　　□ VF　　　 □ PulselessVT
□ PEA　　　 □ 心静止   □
【CPSS】□ 顔面左右非対称　□ 上肢挙上異常
□ 構音障害あり　　□ 異常なし		：
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
			:
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
			:
□ＣＰＡ	EVM				／	　℃		
				【瞳孔・対光】右：　　ｍｍ 迅 鈍 無　／　左：       ｍｍ 迅 鈍 無	
		救急隊観察・処置等	□ 異物除去
　（吸引・喉頭鏡）　 〔良・可・否〕
□ 気道確保
　（用手・経鼻・経口）〔良・可・否〕
□ 聴診（心・呼吸・腸）〔□ 異常〕
□ 人工呼吸のみ（BVM・呼吸器）
□ 補助呼吸　□ 保温　□ 冷却
□ 被覆　　　□止血 〔良・可・否〕
□ 固定（NC・BB・ｽｸｰﾌﾟ・副子他）
□ 酸素吸入（高・中・鼻）	□ エピペン　　　：
□ 血糖測定　　　：　　　　㎎/㎗	
				　：　　〔　　　 病院　　 　Dr指示〕

□ 気道確保　　　：
　挿管・LT・他（　　 　　）〔ｻｲｽﾞ〕
□ 静脈路確保（□ うちCPA前）　：
右・左（橈・尺・正・手・大・足）　Ｇ
穿刺　　回 維持・急速　輸液（   mℓ/h）

□ ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ投与
③	　　：　　②　　：　　③　　：
□ ﾌﾞﾄﾞｳ糖投与　　：　　　　　 　mℓ	
	□ 嘔吐　□ 痙攣　□ 麻痺　□ 吐血　□ 下血
□ 失禁（尿・便）　□ 喀血　□
□ 熱傷（　　　　　　　　　　　　　　　　　）				
□ロード＆ゴー〔初期評価・全身観察・状況評価〕
　　　：				
《実施基準（分類基準）》□ 非該当	□ 確保基準適用				
□ 重篤　□ 脳卒中疑（□ t-PA適 □ SAH） 　□ MI疑
□ 重中外傷疑　□ 重緊妊産婦　□ 重緊小児  □ 精神		□ CPR（□ うち自動）
□ 除細動
①　 ：　　②   ：　　③　 ：		

初診時

《　特記事項　（転院時処置・救急隊観察判断・ADL　等）　》	
		搬送
救急隊	□ 南魚沼市消防署　　　本署・湯沢署・大和分署	
			□ 魚沼市消防署　　　　本署・上条出張所	
			□ 十日町地域消防署　　本署・南分署・しぶみ分署・ＳＴ	
		隊長
□救命士		隊員
救命士	

		◆初診医記入欄   【医師名】	
		初診時傷病名		傷病程度	□ 死亡　　月　日　　：
□ 重症（3週間以上の入院加療を要す）
□ 中等症（3週間未満の入院加療を要す）
□ 軽症（入院加療を要さない）	

		救急隊活動評価	□ 奨励　　　□ 人標準 　　□ 要検討　　《□ 検証対象》	
				
		コメント	
			
※消防機関使用　　　　　　　　　　　　　　　　●南魚沼市消防本部・署　　〒949-6405　南魚沼市竹俣82番地2　　　 〈TEL〉025-782-9119〈FAX〉025-782-1989
□ 統計システム更新　　　　　　　　　　　 　●魚沼市消防本部・署　　　〒946-0007　魚沼市四日町450番地1　　　〈TEL〉025-793-0119〈FAX〉025-792-8411
第　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　●十日町地域消防本部・署　〒948-0007　十日町市四日町新田1041番地〈TEL〉025-757-0119〈FAX〉025-757-8499