様式第1号(第2条関係)

南魚沼市体育施設利用許可申請書

　下記のとおり体育施設の利用を申請します。
年　　月　　日　　
　(あて先)
　指定管理者
利用者	団体名	団体名	　	種目	
		団体代表者氏名	　	　	
		団体住所TEL	住所	TEL	
	担当者	氏名	　	
		住所	　	
		連絡先TEL	自宅・勤務先・携帯	
利用目的	練習・試合・大会(　　　　　　　　　　　　　　　)・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
区分	一般(市郡内)・一般(市郡外)・総合型地域スポーツクラブ・市体協及び加盟団体・市及び市教委・小・中・高等学校	
利用施設　※1施設につき1枚、提出してください。
施設名	利用面	
　	　	　	
	　	　	
　	　	　	
	　	　	

施設名	利用面	施設規模	施設名	利用面	施設規模	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
日時
月日	時間(24h)	利用面数	利用人数	利用料金計算欄(指定管理者記入欄)	
				コートNo.	区分	単価	時間	面数	回数	小計	
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備考欄　附帯設備等	合計	　	
	領収印