様式第３号（第２条関係）
スケートパーク利用者登録申請書兼誓約書
(　新規　・　更新　・　再発行　)
(あて先)指定管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
登録番号	　　　　　　－	
ふりがな		
氏名		
郵便番号	〒　　　－　　　　	
住所		
生年月日	年　　月　　日(     歳)　学年(小・中・高　　年)	
電話番号	自宅　　　　　　　　　　携帯	
種目	スケートボード・BMX・インラインスケート・その他	
利用形態	シーズン利用　・　一日利用	
所属クラブ		
※更新の場合、前シーズンの登録番号（　　　　－　　　　　　）
誓約書
私は(親権者は)、本日から　　年度終了までの間、施設管理者の指示に従い施設利用上のルール・利用基準を守り、一切の事故について自己責任で解決することを約束します。
年　　月　　日
登録者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(登録者が中学生以下の場合)
親権者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　生年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※中学生以下の方は親権者の誓約書・同意書が必要です。小学生以下は、利用当日、保護者・クラブコーチ等責任者の方と一緒に利用する必要があります。
※当施設を利用する場合についてはヘルメットの着用を奨励します。特に高校生以下の方が利用する場合についてはヘルメットの着用が必須となります。
確認欄	登録者確認書類	マイナンバーカード・免許証・保険証・学生証
・外国人登録証・その他( 　　　　　　　　　　　　　　 )	受付者