様式第4号（第2条関係）
スケートパーク占用利用許可申請書兼減免申請書

(あて先)指定管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
利用団体等	
団体名		
代表者氏名		
住所	〒　　　－　　　　	
電話番号		
担当者氏名		
電話番号		
誓約書	　占用利用申請にあたり、施設管理者の指示に従い施設利用上のルール・利用基準を守り、一切の事故について占用利用団体の責任で解決することを約束します。
年　　月　　日
代表者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

利用内容	
利用目的		
利用日	年　月　日（　　時　　分）　～　　年　月　日
（　　時　　分）	
利用予定人数	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
減免申請	　　　　　　　　　　　有　　　・　　　無	
減免基準	施行規則第４条別表　(　　)該当　　・　　非該当	
利用料金	＠　　　　　　円　×　　　　　日＝　　　　　　　　円	

確認欄	受付者	予約簿記入	減免の可否	納付書発行	備考