様式第３号（第２条関係）
南魚沼市トレーニングセンター利用者登録申請書兼誓約書
(　新規　・　更新　・　再発行　)
(あて先)指定管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
登　録　番　号	　　　　　　－	
ふりがな		
氏　　名		
郵便番号	〒　　　－　　　　	
住　　所		
生年月日	　　年　　月　　日(     歳)　学年(小・中・高　　年)	
電話番号	自宅　　　　　　　　　　　　　携帯	
利用施設	トランポリン　・　ボルダリング　・　トレーニングジム	
所属クラブ		

※更新の場合、前シーズンの登録番号（　　　　－　　　　　　）
誓　　約　　書
私は(親権者は)、本日から　　　　年度終了までの間、施設管理者の指示に従い施設利用上のルール・利用基準を守り、一切の事故について自己責任で解決することを約束します。
年　　月　　日
登録者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(登録者が中学生以下の場合)
親権者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　生年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※中学生以下の方は親権者の誓約書・同意書が必要です。小学生以下は、利用当日、保護者・クラブコーチ等責任者の方と一緒に利用する必要があります。
確認欄	登録者確認書類	マイナンバーカード・免許証・保険証・学生証
・外国人登録証・その他( 　　　　　　　　　　　　　　 )	受付者