様式第1号(第2条関係)

五十沢キャンプ場施設利用料金減免申請書

年　　月　　日　　　　　　

　　(あて先)
　　指定管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　　　　　　　

　五十沢キャンプ場施設条例施行規則第2条の規定により、利用料金の減免(減額・免除)を申請します。

記

1　減免申請事由
　　五十沢キャンプ場施設条例施行規則第2条第3項(該当に○)
　　　　　　　第1号
　　　　　　　第2号
　　　　　　　第3号　具体的な事由を記入	
　	　	　	

2　減免申請利用料金計算(具体的に希望する金額を計算)