様式第1号（第4条関係）
第　　　　　　号
　年　月　日

（あて先）南魚沼市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北越急行株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役社長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年度南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金交付申請書

　ほくほく線の鉄道設備の更新及び維持修繕等を別添計画書のとおり実施するため、南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添付の上、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１  補助金交付申請額    金                      円

２　実施計画
　別紙事業計画書（様式第２号）のとおり

３　財源内訳　　　　　　　　　　　　　　　（円）
区分	金額	
国庫補助金	　　　　　　　　　　	
県補助金	　　　　　　　　　　	
市町補助金	　　　　　　　　　　	
自己資金	　　　　　　　　　　	
合計	　　　　　　　　　　	

４　添付書類