様式第３号（第5条関係）
第　　　　　　号
　年　月　日

（あて先）南魚沼市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北越急行株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役社長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年度南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金に係る事業計画変更承認申請書

　　　 年 　月 　日付け　第　　　号で交付決定のあった標記補助金に係る事業の内容を変更したいので、南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　変更の理由

２  変更の内容
（１）補助金額等                                                 （円）
	変更前	変更後	
 補助金交付申請額			
 補助金交付決定額			

（２）事業計画等
別紙変更事業計画書（様式第４号）のとおり

３　添付書類