様式第6号（第11条関係）
第　　　　　　号
　年　月　日

（あて先）南魚沼市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北越急行株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役社長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年度南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定のあった補助事業が完了したので、南魚沼市ほくほく線安全輸送設備等整備事業補助金交付要綱第11条の規定により報告します。

記

１　補助金額　　　　金　　　　　　円

２  補助金の精算                                        　　      （円）
区分	金額	
 補助金額                （Ａ）		
 補助金交付済額          （Ｂ）		
 補助金請求（返還）額  （Ａ－Ｂ）		

３　実施実績
　　別紙事業実績書（様式第７号）のとおり

４　財源内訳　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 （円）
区分	金額	
県補助金		
国庫補助金		
市町補助金		
自己資金		
合計（事業費）		

５　添付書類
    設計書、契約書の写し、位置図、成果品の写真、決算見込書、その他参考となる書類