様式第3号(第20条関係)

年　　月　　日　

　(あて先)
　南魚沼市消防長

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

改善計画書

対象物所在地
名称

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号による上記対象物に対する指示事項については、次のように改める計画を立てたので提出します。

記

1　改善予定日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
2　改善計画