様式第5号(第22条関係)
年　　月　　日

　(あて先)
　南魚沼市消防長

差出人住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

資料提出書

　　　　　　　よりの提出要求(　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号の資料提出命令)により、下記の資料を提出します。
　なお、御用済みのあとは、	お返しください。
適宜に処分してください。	

記

　1　
　2　
　3