様式第１２号（第１２条関係）

命令に係る標識

　下記特定空家等の所有者又は管理者は、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第２２条第３項の規定に基づき、措置をとることを　　年　　月　　日付け　　第　　号により命ぜられています。

記

１　対象となる特定空家等
所在地
用　途

２　措置の内容

３　命ずるに至った事由

４　命令の責任者

５　措置の期限