様式第１４号（第１３条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　様

南魚沼市長　印　

代執行令書

　あなたが所有又は管理する下記の特定空家等について、　　年　　月　　日付け　　第　　号により措置を講ずるよう戒告しましたが、指定の期限までに当該措置が履行されていないため、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号。）第２２条第９項の規定に基づき、下記のとおり当該措置について代執行を実施しますので、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第２項の規定により通知します。
　なお、代執行に要するすべての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づきあなたから徴収します。また、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、本市はその責任を負わないことを申し添えます。

記

１　対象となる特定空家等
所在地
用途
所有者等の住所及び氏名

２　戒告に係る措置の内容

３　代執行の時期

４　執行責任者

５　代執行に要する費用の概算見積金額

６　教示事項
(1)　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南魚沼市長に対し審査請求をすることができます。
(2)　この処分の取消しを求める訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（処分についての審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内）に、南魚沼市長を被告（訴訟においては南魚沼市長が被告の代表者となります。）としてこの処分についての取消しの訴えを提起することができます。