様式第１６号（第１４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　様

南魚沼市長　印　

緊急安全措置実施通知書

　あなたが所有又は管理する下記の空家等について、南魚沼市空家等の適切な管理に関する条例第９項第１項の規定に基づき、緊急安全措置を実施するので、同条第２項の規定により通知します。

記

１　対象となる空家等
所在地
用途
所有者等

２　緊急安全措置の内容

３　緊急安全措置の実施日

４　緊急安全措置に係る概算見積金額

５　その他