様式第１号(第３条関係)
防火・防災管理対象物特例認定関係管理台帳

管理番号：	防火対象物名：	台帳番号：　　　　項　　　　　ＮＯ，	
所在地：	電話番号：	権原者氏名：	
特例認定関係法令：　政令第４条の２の２　　政令第４条の２の４　　　　　　項　　　　号	表示の有無：　有　　無	

　特例申請受付年月日	検査実施日良否	是正確認日	認定年月日	管理権原者名	管理権原者変更届出年月日	備考	
年　月　日	年　月　日
良否	年　月　日	年　月　日		年　月　日		
年　月　日	年　月　日
良否	年　月　日	年　月　日		年　月　日		
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良否	年　月　日	年　月　日		年　月　日		
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良否	年　月　日	年　月　日		年　月　日