様式第２号(第３条関係)

年　　月　　日　

　消防長　　　　　　　様

報告者　　　　　　　　㊞　

特例認定申請書検査報告書

　下記防火対象物について、「南魚沼市火災予防事務処理規程」により、防火対象物点検基準及び防災管理対象物点検基準に基づき検査した結果を下記のとおり報告します。

記

１　名称

２　所在地

３　権原者

４　防火・防災管理者

　　　　　　　　　消防法施行令第４条の２の２
５　適用法令　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　項　　号
　　　　　　　　　消防法施行令第４条の２の４

６　建物概要　　　　　項　　　　　　　　造　　地上　  　階　　地下　　　　階

　　 延面積　　　　　㎡　　　　収容人員　　　　人（内従業員　　　人）

７　検査日　　　　　　年　　月　　日

８　検査結果　　検査の結果点検項目に(適合・不適合)すると認めます。