様式第３号(第４条関係)
防火・防災管理対象物点検報告特例(認定・不認定)通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

南魚沼市消防長　　　　　　　　印　

　消防法第８条の２の３第３項及び消防法第３６条第１項を準用する消防法第８条の２の３第３項の規定により、　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火・防災管理対象物に係る特例については、(認定する・認定しない)ことを決定したので通知します。
　　なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に南魚沼市長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、南魚沼市を被告(訴訟において南魚沼市長が被告の代表者となります。)として処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、南魚沼市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。

記	
防火
対象物
防災管理	所在地		
	名称		
	用途		
認定の効力が生じる日	　　　　　年　　月　　日	
認定しない理由		
特記事項		
備考　１　認定通知書の場合は認定の効力が生じる日を、不認定通知書の場合は認定しない理由を記載すること。
　　　２　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。