別記様式（第６条関係）

南魚沼市高齢者運転免許証自主返納支援事業申請書兼受領書

年　　月　　日
（あて先）
　南魚沼市長

南魚沼市高齢者運転免許証自主返納支援事業実施要綱第６条の規定に基づき支援を受けたいので次のとおり申請します。

１　申請者
住所	〒949-
南魚沼市	生年月日	　　　　年　　月　　日
　　　　　（　　　歳）	
氏名		電話番号		

２　希望する券種
※１組目と２組目の欄に○印を１つずつご記入ください。
※１組目と２組目で同じ券種を選ぶこともできます。
１組目	２組目	券種	
		南魚沼市市民バス回数乗車券5,000円相当	
		越後交通株式会社バス回数乗車券5,000円相当	
		タクシー利用券5,000円相当	
　※各券は、申請者以外でも使用できます。
　※交付後に券種の変更や交換はできません。
　※この支援は、対象者１人につき１回限りです。

３　添付書類
「申請による運転免許の取消通知書」の原本

上記の乗車券・利用券を受領しました。　　　　氏名