様式第8号(第11条関係)

南魚沼の木で家づくり事業補助金請求書

年　　月　　日

　　(あて先)
　　南魚沼市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名〈名称〉　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　(　　　　)　　―　　　　　　　

　南魚沼の木で家づくり事業補助金交付要綱第11条の規定により補助金を請求します。

記

補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先金融機関	※支店又は支所名まで記入	
預金種目	　　普通　　　当座　　　　その他(　　　　)	
口座番号	　	
(フリガナ)
口座名義