様式第３号（第8条関係）
井戸の廃止届
年　　　月　　　日　
（あて先）南魚沼市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　南魚沼市地下水の採取に関する条例第１４条の規定により、井戸の廃止について届け出ます。
許可番号	　　　　　　　　年度　南地水第　　　　　　号	
設置場所	　南魚沼市	
	　□住　　宅　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
　□事業所名又は建物名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所有者	住所		
	氏名		
規制区域	□重点区域　　　　　　　　　　　□その他区域	
井戸の使用区分	□消雪用　□産業用（用途：　　　　　　　）　□その他（　　　　）	
井戸の構造等	掘削深度	m 	ケーシング口径	φ　　　　　mm	
	ストレーナー位置	m　～　　　　　　　　m	
	吐出口径	φ　　　　　mm	出力	kw	
	全揚程	m 	揚水機の種類		
廃止の理由		

廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
添付書類　廃止前後の現場写真