（表）
様式第９号（第14条関係）
井戸設置等検査届
年　　　月　　　日
（あて先）南魚沼市長
届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　南魚沼市地下水の採取に関する条例第22条第2項の規定により、井戸の設置等検査を受けたいので届け出ます。
１　井戸の設置等の場所	南魚沼市
　（行政区：　　　　　　　　）	
２　井戸の設置等をする施設の名称等	□住　　宅　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□事業所名又は建物名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３　施工業者名等
（代理申請者）	住所		
	業者名	㊞	電話番号		
	現場責任者		電話番号		
４　検査希望日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　曜日）　（原則、火曜日又は木曜日）	
５　許可番号	年度　　南地水第　　　　　　　号	
６　申請区分	□新規設置許可　　　□掘替設置許可　　　□変更許可　　　□洗浄改修許可	
７　規制区域	□重点区域　　　　　　□その他区域	
※変更等の記載事項がある場合、以下に記載すること。	
８　井戸の構造の変更等（（　）内には許可された構造等を記載すること。）	
掘削深度	ｍ（　　　　）	ケーシング口径	φ　　　　　　㎜（　　　　）	
ストレーナー位置	ｍ　～　　　　　　　　　　　ｍ（　　　　　　　　　　　　　　）	
吐出口径	φ　　　　　　㎜（　　　　）	出力	kw（　　　　）	
全揚程	ｍ（　　　　）	揚水機の種類		
変更の具体的な理由	

備考　届出者は、施行規則に定める書類（裏面記載）を添付して届け出ること。	
検査日時	　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　曜日）　　　時　　　分	
掘削深度	ｍ	ケーシング口径	φ　　　　　　　　mm	
ケーシング材質		地下水位	GL-　　　　　　　　　ｍ	
揚水機メーカー名		揚水機型番		
揚水機製造番号		揚水機品番		
吐出口径	φ　　　　　　　　　mm	定格出力	kw	
降雪検知器メーカー名		降雪検知器型番		
井戸設置等検査完了証
検査の結果、　　　　年度南地水第　　　　　号で許可した内容と相違ないと認め、検査完了とする。
年　　　　月　　　　日　

南魚沼市長　　　　　　　　　　　　　印　
	
（裏）

添付書類	新規設置
許可申請	掘替設置
許可申請	変更
許可申請	洗浄改修許可申請	
１　土質柱状図	☐	□	－	－	
２　井戸掘削の状況及び汚泥等の処理状況を把握できる工事中の写真	☐	□	－	－	
３　重点区域にあっては、ストレーナー及びケーシングの組立写真	□※	□※	－	－	
※　重点区域に限る。