様式第１号（第５条関係）
　　令和　　　年　　月　　日
（あて先）
　南魚沼市長

（申請者）郵便番号
住所
氏名
電話番号（　　　）　　　－　　　

南魚沼市結婚活動支援補助金交付申請書兼実績報告書

　南魚沼市結婚活動支援補助金の交付を受けたいので、南魚沼市結婚活動支援補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記
１　交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　費用支払日	　令和　　　　　年　　　　月　　　　　日	
３　同意・誓約
※チェックをしてください。	□　申請内容の審査に当たり、南魚沼市が私の住民登録及び市税等の納付状況を調査することに同意します。
□　南魚沼市暴力団排除条例第２条の規定する暴力団若しくは暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。	
４　振込先	フリガナ		
	口座名義		
	金融機関名	銀行・農協・労働金庫
信用組合・信用金庫	
	支店・支所名	本店・支店・支所	
	口座種類	普通　　　・　　　当座	
	口座番号								
添付書類
１　身分証明書の写し
２　婚活事業の利用に係る費用がわかるものの写し
３　申請者名義の振込口座が分かる書類の写し
４　その他市長が必要と認める書類