様式第3号(第5条関係)

認可地縁団体印鑑登録証明書	
　	
印影	　	認可地縁団体の名称	　	　	
	地緑団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。
　　　　申請者　□本人　　　住所
　　　　　　　　□代理人　　氏名		認可地縁団体の事務所の所在地	　		
	　	　	　					
					(資格)
氏名	(　　　)
	生年月日	年　　月　　日		
	　							

　　この写しは、登録された印影に相違ないことを証明します。
年　　月　　日　　　
南魚沼市長　　　　　　　　　印