様式第5号(第5条関係)
認可地縁団体印鑑登録原票

印影	　	認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の事務所の所在地	　	
　	　	　				
						
				(資格)
氏名	(　　　　)
	生年月日	年　　月　　日	
　						

代表者住所	　	
登録番号	　	
登録年月日	　	
登録事由	　	
認可年月日	　	
廃止年月日	　	
廃止事由