様式第1号(第2条・第5条関係)

金城の里(利用許可・減免)申請書

年　　月　　日　　
　(あて先)
　指定管理者

住所　　　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、金城の里の(利用許可・利用料の減免)を受けたいので、南魚沼市可燃ごみ処理施設付属条例施行規則第2条第1項及び第7条第1項の規定により申請します。
利用室名	1　浴室　　2　研修室　　3　環境について学ぶ場	
利用日時	　　　　年　　月　　日午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日午前・午後　　時　　分まで	
利用目的	　	利用人員	人	
責任者名	(電話　　―　　　)	
利用料等	　　　　　　　円(減免申請　有・無)	
減免の理由