様式第２号（第９条関係）
第　　　　号
障害者虐待事案に係る援助依頼書
年　　月　　日
　　南魚沼警察署長　様

南魚沼市長　印
　障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律第12条第１項及び第２項の規定により、次の通り援助を依頼します。	
依頼事項	日時	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分～　　　時　　　分	
	場所		
	援助方法	□調査の立会い
□周辺での待機　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
障害者	（ふりがな）
氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□男　　□女	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）	
	住所	□上記援助依頼場所に同じ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電話		
	職業等		
養護者等	（ふりがな）
氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□男　　□女	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）	
	住所	□上記援助依頼場所に同じ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電話		
	職業等		
	障害者との関係	□親　　□祖父母　　□配偶者　　□子　　□子の配偶者
□兄弟姉妹　　□その他の親族（　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
虐待の状況	行為類型	□身体的虐待　　　　□性的虐待　　　　□心理的虐待
□放棄・放置　　　　□経済的虐待	
	虐待の内容		
障害者の生命又は身体に重大な危険が生じていると認める理由		
警察の援助を必要とする理由		
担当者	所属・役職		氏名		
	連絡先