様式第１号（第６条関係）

南魚沼市就学支度金貸与申請書

　　年　　月　　日
　　（あて先）
　　南魚沼市長
申請者　住所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　生年月日　　　　 年　 　　　月　　　 　日
電話番号　（　　　　）　　　　　　　　　 

　南魚沼市就学支度金貸与を受けたいので、下記のとおり申請します。

養成機関
及び
就学内容	養成機関名		
	所在地		電話番号
（　　　　）
	
	就学期間	　　　年 　月 　日 ～　　 　年 　月 　日（ 昼間・夜間 ）	
	取得予定資格		
貸与希望額	　　円　　　　　　　	
　養成機関に対する支払予定金額	円	支払期限	　　年　　月　　日　	
　　　希望する振込先金融機関	金融機関名	普通　・　当座	
	支店名	口座番号	
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義		
			
連帯保証人について	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏名		貸与を受ける者との関係		
		㊞　　			
	住所	

電話番号　（　　　　）	
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	勤務先		
	前年の年収	（税込）　　　　　　　　　　　　　　円