様式第５号（第８条、第９条関係）
南魚沼市就学支度金返還計画書
（初回・変更）

年　　　月　　　日
（あて先）
南魚沼市長
就学支度金貸与を受けた者　　　　　　　　　　　
　住所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　南魚沼市就学支度金貸与事業実施要綱第８条の規定により、貸与を受けた就学支度金を次の計画に基づき返還します。
就職先	名称		就職日	年　　月　　日	
	所在地	
（電話番号　　　　　　　　　　　　　　）	
返還計画情報	貸与額	円	就学修了日	　　　年　　月　　日	
	返還免除額	円	返還額(－)	円	
	返還回数
（番号に○）	１　年２回払い

２　その他
	１回の返還額	円	
			初回返還年月	　　年　　　　月	
			最終返還年月	　　年　　　　月	

私は、就学支度金貸与を受けた者が上記の計画のとおり返還の履行をしない場合は、その債務を負担することを保証します。
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先所在地