様式第９号（第１０条関係）

　　年　　月　　日　
　　（あて先）
　　南魚沼市長

〒　　　　―　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先(TEL) 　　　　　　　　　　　　　　　

	　　年度南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業補助金請求書		

年　　月　　日付け　　　第　　　号で通知のあった補助金について、下記のとおり請求します。

記

1　補助事業の名称	南魚沼市木造住宅耐震診断支援事業	
2　補助金請求額	金　　　　　　　　　　　　円