様式第４号（第３条・第４条関係）
墓地等変更・廃止許可書

　第　　号
　年　　月　　日
住所　
氏名　　　　
南魚沼市長　印

　　年　　月　　日付けで許可の申請のあった墓地（納骨堂・火葬場）
の変更・廃止については、墓地、埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定により、下記のとおり許可します。
記
墓地等の名称		
墓地等の所在地	南魚沼市	
許可年月日		
変更の場合	変更事項	
（変更前）

 ㎡	
（変更後）

 ㎡	
	墓地等面積			
	工事完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
	工事完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止予定年月日		
許可条件