様式第８号（第１２条関係）

年　　月　　日
（あて先）
南魚沼市長
申請者　住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

南魚沼市空き家等活用のための家財道具等処分支援事業補助金請求書

　　　　年　　月　　日付け第　　号で額が確定した南魚沼市空き家等活用のための家財道具等処分支援事業補助金について、次のとおり請求します。なお、当該補助金については、下記口座に振込みをお願いします。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先口座

振込先金融機関		銀行・信金
農協・信組
労金		　　　　本店・支店
　　出張所	
口座種別	□普通　　□当座
（いずれかにする）	口座番号								
口座名義	(フリガナ)	
	氏　　　名	
※　振込先口座は、申請者名義の口座に限ります。