様式第5号(第10条関係)

南魚沼市木質バイオマスストーブ等設置補助金請求書

年　　月　　日

　(あて先)
　南魚沼市長

住所　南魚沼市　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
※団体又は法人等はその名称及び代表者名
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　南魚沼市木質バイオマスストーブ等設置補助金交付要綱第10条の規定により補助金を請求します。

記
補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先金融機関	※支店又は支所等まで記入	
預金種目	普通　　当座　　その他(　　　　　　　　　　)	
口座番号	　	
(フリガナ)
口座名義