様式第8号(第16条関係)

下水道使用開始(休止、廃止、再開)届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
　下水道の使用を開始(休止、廃止、再開)したいので届け出ます。
	
排水設備設置場所	南魚沼市　　　　　　　　　　番地　(行政区名　　　　　　)	
使用者変更	新使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
	旧使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
使用開始(休止、廃止、再開)年月日	　1　開始　　　2　休止
　3　廃止　　　4　再開	年　　月　　日	
使用水	　1　水道	2	地下水
井戸	3　併用	使用人員(家族数)		
井水による汚水排除量	m3／月	下水道に排除するもののみ記入	使用目的		
その他事項	確認番号		※	使用者番号		
	水道メーター番号	　　－	※	口座		
	使用開始メーター	　　　　　m3		
注意　※印の欄は記入しないでください。