様式第9号(第18条関係)

除害施設新設（増設・改築）届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
南魚沼市下水道条例第10条第1項の規定により、除害施設の新設(増設・改築)について届け出ます。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地	南魚沼市	
除害施設に係る汚水を排除する施設の種類		
☆	除害施設に係る汚水を排除する施設の構造	別紙のとおり(1)	※備考	
☆	除害施設に係る汚水を排除する施設の使用の方法	別紙のとおり(2)		
☆	汚水の処理の方法	別紙のとおり(3)		
☆	汚水の量及び水質	別紙のとおり(4)		
☆	用水及び排水の系統			
注意　1　☆印の欄の記載については別紙によることとし、かつ、できる限り図面、表等を利用してください。
　　　2　※印の欄は記入しないでください。
　　　3　工事に着手する30日前までに届け出てください。
　　　4　特定施設設置届、特定施設の構造等変更届出をした場合の届出は不要