様式第10号(第18条関係)

除害施設新設（増設・改築）工事完了届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
　　　　　　年　　月　　日付けで届け出た除害施設の新設(増設・改築)の工事が完了したので届け出ます。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地	南魚沼市	
除害施設に係る汚水を
排除する施設の種類		
着手日	　　　　　年　　月　　日	
完了日	　　　　　年　　月　　日	
除害施設施行者	名称
代表者氏名	
	住所	
使用開始日	※　　　　年　　月　　日	
検査結果	※	
注意　1　工事の完了の日から5日以内に提出してください。
　　　2　※印の欄は記入しないでください。