様式第11号(第18条関係)

氏名変更等届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
氏名(名称・住所・所在地)に変更があったので、南魚沼市下水道条例施行規程第18条第3項の規定により届け出ます。	
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更の理由		
注意　1　変更のあった日から30日以内に届け出てください。
　　　2　下水道法第12条の7の氏名変更等届出をした場合の届出は不要