様式第12号(第18条関係)

承継届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人
(設置者)	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
除害施設の設置者の地位を承継したので、南魚沼市下水道条例施行規程第18条第4項の規定により届け出ます。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地	南魚沼市	
除害施設の種類		
除害施設の設置場所		
承継の年月日	年　　　月　　　日	
被承継者	氏名又は名称		
	住所		
承継の原因		
注意　　1　地位を承継した日から30日以内に届け出てください。
　　　　2　下水道法第12条の8の承継届出をした場合の届出は不要