様式第14号(第18条関係)

除害施設休止・廃止届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)
　　南魚沼市長	
	届出人	住所		
		氏名又は名称
法人にあっては
代表者の氏名		
		電話		
除害施設を休止・廃止するので南魚沼市下水道条例施行規程第18条第6項の規定により届け出ます。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地	南魚沼市	
除害施設の種類		
除害施設の設置場所	南魚沼市	
休止・廃止年月日	年　　　月　　　日	□　休　止
□　廃　止	
休止・廃止の理由		
注意　1　休止・廃止をする日の5日前までに届け出てください。
　　　2　特定施設の使用廃止の届出をした場合の届出は不要